Son una de las causas más frecuentes de visitas al ginecólogo, por lo cual es importante entender la fisiopatología de estas infecciones para realizar un diagnóstico certero e instaurar un tratamiento oportuno y adecuado. Estas infecciones pueden causar importantes consecuencias en términos de malestar y dolor, días de ausentismo escolar y laboral, y afección en la función sexual.
Las infecciones del tracto reproductivo bajo involucran las afecciones a nivel de vulva, vagina y cérvix.
La vagina está tapizada por un epitelio escamoso estratificado no queratinizado, el cual está influenciado por los niveles de estrógenos y progesterona. La flora vaginal normal en la mujer de edad reproductiva está constituida principalmente por microorganismos aerobios y los más frecuente son los lactobacilos productores de peróxido de hidrógeno y ácido láctico, resultando en un pH vaginal entre 4 y 4.5. El sustrato principal para la génesis del ácido láctico es el glucógeno contenido en las células epiteliales de la vagina y que son influenciados por la presencia de estrógeno.
La microbiología de la vagina está determinado por múltiples factores que afectan la habilidad de la bacteria para sobrevivir. Los antibióticos suprimen el crecimiento de los organismos comensales como los lactobacilos y predisponen a las infecciones por agentes como la Cándida albicans. Las duchas con agua, la presencia de cuerpos extraños y de semen, y el aumento del transudado vaginal pueden alterar el pH y secundariamente incrementar el riesgo de infecciones.
Fluidos vaginales fisiológicos
El fluido vaginal normal está constituido por moco cervical (su mayor componente), fluidos endometriales y de las trompas, exudados de las glándulas de Bartolino y Skene, transudado del epitelio escamoso vaginal junto con las células escamosas exfoliadas, y productos metabólicos de la microflora.
Investigación de las leucorreas
Es importante conocer las características de la descarga (color, textura, viscosidad y olor) para facilitar el diagnóstico de la etiología.
Tiras reactivas: permite la determinación del pH vaginal (normal 3.5-4.5)
Tiras reactivas para la determinación del pH
Prueba del olor (whiff test): determina la presencia de aminas y se realiza colocando unas cuantas gotas de hidróxido de potasio (KOH) sobre la secreción vaginal. El olor a pescado sugiere una trichomoniasis o vaginosi bacterina (VB).
Montaje fresco de la secreción (wet-mount preparation): Se toma la muestra del fórnix posterior con un aplicador y se coloca sobre 2 ml de solución salina normal. Una gota de esta solución se coloca sobre una laminilla y se examina con el microscopio. Sirve para detectar la presencia de trichomonas móviles y células claves (sugerente de VB). Posteriormente se puede agregar una gota de KOH 10% (elimina las células y otros detritos mientras deja los micelios), lo que permite visualizar las pseudo-hifas o esporas de la infección por Cándida
Montaje fresco de la secreción vaginal.
Cultivo de la secreción vaginal: se indica en caso de infecciones recurrentes que no responden con el tratamiento.
Cultivo de secreción por cándida.
ETIOLOGÍA DE LAS INFECCIONES VAGINALES
La vaginitis es definida como un espectro de condiciones que causa síntomas vulvovaginales como picazón, ardor, irritación y descarga vaginal anormal.
El 90% de las vaginitis son causadas por las siguientes 3 condiciones: vaginosis bacterina (22-50%), candidiasis vulvo-vaginal (17-39%), y la trichomoniasis (4-35%). Las restantes causas pueden ser debidas a una amplia gama de condiciones como la vaginitis atrófica, dermatopatías vulvares y vulvodinia.
Vaginosis bacterina
Es causante del 40 a 50% de las infecciones vaginales.
Se le conoce como vaginitis por Haemophilus, vaginits por Corynebacterium, vaginitis por Gardnerella o anaerobios y vaginitis no específica.
Se ha relacionado la infección con la reducción de los bactobacillos y la proliferación de microogranismos anaerobios como la Gardenella vaginalis, el Ureaplasma urealyticum ,especies de Mobiluncus, Mycoplasma hominis y especies de Prevotella. Debido a que estos microorganismos son parte de la flora normal, su presencia no indica vaginosis bacteriana si no hay manifestaciones clínicas en la paciente.
En mujeres no gestantes, la VB se ha asociado con un número de infecciones del tracto reproductivo femenino, incluyendo la enfermedad pélvica inflamatoria (EPI), infecciones post-quirúrgicas, adquisición de HIV y herpes simple 2.
En las mujeres embarazadas, la VB se ha relacionado con bajo peso al nacer, ruptura prematura de membranas y prematuridad.
Factores de riesgo
No es considerado una enfermedad de trasmisión sexual por el Centro de Control y Prevención de enfermedades (CDC) y se ha visto en pacientes sin relaciones sexuales previas.
| Factores de riesgo para la vaginosis bacterina |
| Sexo oral |
| Ducha vaginal |
| Raza negra |
| Tabaquismo |
| Sexo durante la mestruación |
| Dispositivo intrauterino |
| Inicio de relaciones a edades tempranas |
| Nuevo o múltiples compañeros sexuales |
| Actividad sexual con otras mujeres |
Diagnóstico
El diagnóstico clínico requiere la presencia de al menos 3 de los 4 criterios de Amsel: leucorrea grisácea, pH vaginal mayor a 4.5, prueba de olor positiva y la presencia de más de 20% de células claves en total de células en la muestra.
El examen físico no revela anormalidades a excepción de la leucorrea.
Los estudios de laboratorio complementarios incluyen:
Evaluación de la secreción por microscopio.
Determinación del pH vaginal. Generalmente se encuentra aumentado (pH > 4.5).
Prueba del olor (+). El olor puede ser evidente inclusive sin el KOH.
La aparición de células clave es el indicador más fiable de la VB, y consiste en la presencia de bacterias adheridas a las células epiteliales de la vagina.
El hallazgo de las células claves junto con el olor a pescado se consideran patognomónicos de vaginosis bacterina.
Leucorrea grisácea de la VB
Células claves vistas con el microscopio.
Tratamiento
El metronidazol es el medicamento de elección para el tratamiento de la VB. Se debe indicar la abstinencia en la ingesta de bebidas alcohólicas durante el tratamiento y 24 horas después para prevenir el efecto disulfiram.
El metronidazol no es teratogénico a las dosis recomendadas pero tradicionalmente se recomienda no administrarlo durante las primeras 12 semanas de gestación.
|
Tratamiento de las Infecciones vulvovaginales |
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| Indicación | Droga | Formulación | Dosis | Duración |
| Vulvovaginitis candidiásica no complicada | Butoconazole
Clotrimazole
Fluconazol Miconzale
Tioconazol |
2% crema liberac. sost.
1 % crema 2% crema 100 mg óvulo vaginal 200 mg óvulo vaginal 500 mg óvulo vaginal 150 mg tableta 2 % crema 100 mg óvulo vaginal 20o mg óvulo vaginal 1200 mg óvulo vaginal 100000 U tableta vaginal 2 % crema 6.5% crema |
5 g/d
5 g/d 5 g/d 100 mg/d 200 mg/d 500 mg/d 150 mg/d 5 g/d 100 mg/d 200 mg/d 1200 mg/d día 5 g /d 5 g/d |
1 día
7 días 3 días 7 días 3 días 1 día 1 día 7 días 7 días 3 días 1 día 14 días 3 días 1 día |
| Vaginosis bacteriana | Clindamicina
Metronidazol |
2% crema
2 % crema liberac. sost. 100 m g óvulos 300 mg oral0.75 % gel 500 mg oral |
5 g/d
5 g /d 100 mg/d 300 mg c/12h 5 g/d 500 mg c/12h |
7 días
1 día 3 días 7 días 5 días 7 días |
| Trichomoniasis | Metronidazol
Tinidazol |
500 mg oral
500 mg oral |
2 g unidosis
500 mg c/12h 2 g unidosis |
1 día
7 días 1 día |
| Vaginitis atrófica | Estrógenos conjugados | Crema vaginal | ½ a 2 g/d (1 aplicador) | 14 días |
ACOG Practice Bulletin 2006
Vaginitis por trichomonas
Es causada por un protozoario flagelado, trichomonas vaginalis, transmitido sexualmente. La infección es usualmente acompañada por VB hasta en un 60% de los casos.
Se debe descartar la presencia de enfermedades de trasmisión sexual cuando se diagnostica trichomoniasis.
Adicionalmente a la vulvo-vaginitis y uretritis, la trichomoniasis está asociada a síntomas del tracto genital superior, además de un incremento en el riesgo de resultados perinatales adversos (RPM, prematuridad, bajo peso al nacer) y riesgo incrementado para la celulitis de cúpula vaginal post-histerectomía.
Diagnóstico
La leucorrea es amarillenta-verduzca, profusa, purulenta y maloliente, y puede estar acompañada por prurito vulvar, irritación vulvo-vaginal y dispaurenia.
El compañero sexual generalmente no presenta síntomas.
En pacientes con infección severa, puede observarse eritema vaginal en parches y una colpitis macular (cérvix en “fresa”).
pH vaginal > 5.
Al microscopio se puede observan trichomonas móviles y un incremento en el número de leucocitos.
Puede estar presente las células claves por la asociación común con la VB.
La prueba de olor puede estar positiva.
La morbilidad está asociada a la presencia de VB. Las pacientes tienen riesgo aumentado para las celulitis de cúpula port-histerectomía. Las mujeres embarazadas tienen riesgo de ruptura prematura de membranas y parto pretérmino.
Trichomonas vaginalis.
Leucorrea espumosa característica de la trichomoniasis.
Tratamiento
El metronidazol es el medicamento de elección.
Se considera como una enfermedad de transmisión sexual por lo que se recomienda tratar a la pareja.
Candidiasis vulvovaginal (CVV)
Se estima que cerca de un 75% de las mujeres experimentarán al menos un episodio de vulvo-vaginitis en su vida y al menos un 45% experimentarán 2 o más episodios.
La especie Cándida albicans es responsable del 85 a 90% de las infecciones por hongos. Otras especies como la C. glabrata y C tropicalis, son causa de síntomas vulvo-vaginales y tienden a ser resistentes al tratamiento.
La Cándida albicans es un hongo dimórfico que existe como blastospora, el cual es el responsable de la trasmisión y colonización asintomática, y como micelio que resulta de la germinación de las blastosporas e incrementa la colonización y facilita la invasión tisular. Las extensas áreas de prurito e inflamación usualmente asociado con poca invasión del epitelio del tracto genital inferior sugiere que una toxina extracelular o enzima puede jugar un papel en la patogénesis de la enfermedad. Un fenómeno de hipersensibilidad también puede ser el responsable de los síntomas irritativos asociados con la vulvo-vaginitis por cándida.
Factores predisponentes
Uso de antibióticos
Embarazo
Diabetes Mellitus
Uso de diafragmas
Pacientes inmunosuprimidos. (VIH/SIDA, transplantados, alcoholismo)
Vestimenta ajustada?
Diagnóstico
Descarga vaginal que puede ser desde acuosa a espesa y que asemeja queso cottage.
Dolor vaginal, dispaurenia, quemazón e irritación vaginal. Disuria “externa”.
Edema y eritema de la vulva
Eritema de la vagina con leucorrea blanquecina adherida a sus paredes.
pH vaginal usualmente normal (< 4.5)
Aparación de elementos fúngicos como micelios o pseudohifas hasta en un 80% de los casos.
Prueba de olor negativo
Leucorrea en con apariencia de queso cottage
Formas fúngicas de la cándida.
Tratamiento
El tratamiento tópico con azoles es usualmente la terapia más común y efectiva en el manejo de la candidiasis vulvo-vaginal. Los síntomas usualmente resuelven en 2 a 3 días.
El tratamiento antifúngico oral con fluconazol, ha sido aprobado para el tratamiento
Pacientes con vulvo-vaginitis por cándida (síntomas severos, síntomas persistentes por más de 3 días, CVV recurrente, pacientes inmuno-comprometidos o infecciones por otras especies no C. albicans, pueden beneficiarse de una dosis adicional de fluconazol 72 horas posterior a la dosis incial. Se puede asociar tratamiento tópico durante 10 a 14 días e hidrocortisona al 1% para reducir los síntomas irrtitativos.
Candidiasis vulvovaginal recurrente
Se define como 4 o más episodios de VVC en una año.
El diagnóstico se confirma con visualización directa del flujo por microscopio o por cultivo.
Es necesario realizar diagnóstico diferencial con dermatitis atópica crónica y vulvo-vaginitis atrófica.
El tratamiento consiste en la administración de fluconazol (150 mg cada 3 días por 3 dosis). Posteriormente deben de recibir tratamiento de mantenimiento supresivo con fluconazol 150 mg semanalmente por 6 meses.
Vaginits inflamatoria
La vaginitis descamativa inflamatoria es un síndrome clínico caracterizado por una vaginitis exudativa difusa, exfoliación de las células epiteliales y descarga vaginal profusa purulenta.
Se desconoce la causa. En el frotis se observan pocos lactobacilos e incremento en los cocos gram positivos, usualmente estreptococos.
Otros síntomas que pueden presentarse con menor frecuencia son el eritema vulvar, las manchas equimóticas vulvovaginales y la colpitis macular
El tratamiento inicial consiste en el uso de clindamicina tópico al 2%, un aplicador (5 g) intravaginal una vez al día por 7 días. En casos de recaída se debe repetir el medicamento durante 2 semanas. Cuando las recaídas ocurren en las pacientes postmenopáusicas, se debe considerar el uso de terapia hormonal.
Vaginitis atrófica
Es la causa más común de irritación vaginal entre las pacientes con menopausia.
Las pacientes que se encuentran en la etapa de la menopausia pueden desarrollar vaginitis inflamatoria, el cual puede estar acompañada de un incremento en la descarga vaginal purulenta, dispaurenia, y sangrado postcoital.
Al examen físico se encuentra atrofia de los genitales externos junto con datos de escoriación y pérdida de las rugosidades de las paredes vaginales. Los vasos sanguíneos superficiales son fácilmente visibles y tienen a romperse al simple contacto.
El análisis de las secreciones vaginales por microscopio o de las células tomadas durante el Papaniculaou, demuestran predominancia de las células epiteliales inmaduras (basales y para-basales) y un incremento en el número de leucocitos.
La vaginitis atrófica se trata con estrógenos vaginales tópicos, 1 gramo de estrógenos conjugados cada día por 1 o 2 semanas. En caso de síntomas recurrentes, después de descartar otras etiologías se puede administrar dosis de mantenimiento, 1 gramo 2 veces por semana.
Cervicitis
El cérvix está tapizado por 2 tipos de células epiteliales: epitelio escamoso y epitelio glandular. La causa de la inflamación cervical depende del epitelio afectado. La inflamación del exocérvix puede ser causada por los mismos organismos causantes de vaginitis. En cambio, los agentes causante de infecciones del epitelio glandular son la N. gonorrhoeae y la C. trachomatis.
Diagnóstico
Se basa en la presencia de descarga endocervical purulenta, generalmente amarillenta o verde y referida como mucopus.
Análisis de la secreción con microscopio.
La tinción de Gram puede revelar un incremento en el número de neutrófilos (30 por campo de alto poder). La presencia de diplococos intracelulares gram negativos conlleva al diagnóstico presuntivo de endocervicitis gonocócica. Si la tinción por Gram resulta negativo por gonococos, el diagnóstico presuntivo es de cervicitis por chlamydia.
Es imperativo que la pareja sexual reciba tratamiento. La cervicitis se asocia comúnmente con VB, por lo que los síntomas pueden persistir si no se trata la VB concurrentemente.
Vaginitis por cuerpo extraño
Se debe sospechar de la presencia de cuerpo extraño en vagina y abuso sexual cuando una madre refiere la presencia de secreción en los pañales de su bebé o cuando una niña presenta prurito vulvar, infección o descarga vaginal sanguinolenta.
En las mujeres adultas, los tampones olvidados o perdidos, los diafragmas y los condones pueden causar vaginitis.
El tratamiento consiste en la remoción del cuerpo extraño y la aplicación de alguna crema a base de sulfas.
Diagnóstico diferencial
Pólipo endocervical
Dermatitis por contacto
Infección por Entamoeba histolítica
Excesiva descamación del epitelio vaginal normal
Ectropion cervical grande
Liquen escleroso
Liquen simple escleroso
Adenosis vaginal
Cáncer vaginal
Neoplasia intraepitelial vaginal
Úlcera vaginal
Vaginitis enfisematosa
Bibliogragía
Vaginitis, ACOG Practice Bulletin, 2006
Vaginitis, Medscape
Essentials of Obstetrics and Gynecology, 4th Edition.
Berek´s & Novak Gynecology 14th Edition.
Williams´Gynecology, 2008.
Yen-Ting Shih Chiou 
Comments
Buenas noches Doctor: la pregunta es dirigida a ¿cual es el tratamiento de elección cuando se trata una vulvaginitis candidiásica no complicada?. Muchas gracias
Hola Ana, la CVV no complicada se define como la infección esporádica o infrecuente producida por C. albicans, con síntomas leves o moderados, y que ocurren en pacientes inmunocompetentes. El tratamiento puede ser con cualquiera de los medicamentos que aparece en la tabla. Lo común es indicar óvulos y en caso de manifestar síntomas vulvares se asocia alguna crema.
Hola Doctor.
Mi pregunta: El uso de ACOs es un factor predisponente (o de riesgo) para CVV? Disminuye Lactobacilos ? y porqué??
Entendía que más bien los estrógenos aumentan glucógeno en los lactobacilos (que se traduce en preservación del pH, por aumento en el ácido Láctico).
Bueno, Muchas Gracias.
El documento está muy bueno, gracias.
Hola Berny, lo que se postula en relación al uso de los ACOs y el riesgo de CVV, es la predominancia del efecto antiestrogénico de la progesterona sobre el epitelio vaginal, lo que conlleva a una reducción en la concentración de glucógeno y aumento del pH. Muchas gracias por el comentario.
me qued
Hola Cin, favor volver a formular tu consulta…
Buenas noches Dr. ¿Podría por favor aclararme la diferencia entre vaginosis y vaginitis? ¿La vaginosis es debida a una proliferación anormal de la flora bacteriana normal mientras que la vaginitis es una infección por un agente patógeno? esto fue lo que no me quedó completamente claro, busque en el libro y me quedó la duda. Gracias.
Hola Alman, es frecuente y normal que exista confusión entre estas 2 terminologías. La literatura en muchas ocaciones no es muy explícita a la hora de definir estas 2 entidades. Sin embargo, en términos generales, nos referiremos a vaginosis cuando el agente etiológico es una bacteria, y de vaginitis cuando se trata de cándica o trichomonas.
buenas Dr, ud podria por favor responderme unas dudas:
– el dx diferencial que viene al final de la lectura es con respecto a las infecciones del tracto genital inferior en general o de alguna en especifico?
-con respecto a los casos de vulvodinia cual seria el manejo a seguir?
-con respecto a la candidiasis, esta tambien tiene implicaciones perinatales como en el caso de la VB y la vaginitis por tricomonas?
– de que manera la ropa ajustada se relaciona con la candidiasis?
muchas gracias
1. Es el diagnóstico diferencial con las infecciones del tracto genital inferior en general.
2. Una vez descartado la posibilidad de otras condiciones que producen malestar vulvar, la vulvodinia se puede tratar con agentes anestésicos locales, antidepresivos, inyecciones intralesionales, ejercicios para desensibilizar los músculos del piso pélvico y acupuntura.
Es importante considerar el manejo interdisciplinario con psicólogos y especialistas en el manejo del dolor. Ocacionalmente en pacientes que no responder al tratamiento médico, se debe recurrir a la cirugía con exsición del vestíbulo para el manejo de los síntomas.
3. La CVV no se ha relacionado con complicaciones perinatales a diferencia de la BV y trichomoniasis.
4. Es conocido que las condiciones de humedad favorecen la proliferación de los hongos y por lo tanto, el uso de ropa ajustada no permite una adecuada ventilación de la zona genital incrementando el riesgo de infecciones por cándida.
Buenas noches Doctor, siguiendo con la duda de Alman, ¿cómo se puede diferenciar clínicamente entre una trichomoniasis (muy) leve cuyo flujo podría asemejar la apariencia de queso “cottage” de la candidiasis? Esto para casos en que se manifieste sutilmente y no haya un olor distintivo.
En cuanto al mantenimiento del pH vaginal, ¿qué tan recomendables son los jabones íntimos que pretenden favorecer el pH ácido?
Por último, ¿cómo sería la leucorrea en los casos de trichomoniasis acompañada de vaginosis bacteriana? Especialmente con respecto a coloración y textura para aquellos casos en que no se cuente con KOH para la prueba del olor.
Muchísimas gracias.
1. Los síntomas de la CVV y la trichomoniasis pueden ser muy similares como prurito, irritación, disuria y dispaurenia, no obstante, el síntoma de prurito es más característico de la candidiasis. Además, la leucorrea de la trichomoniasis puede ser blanquecina, sin embargo no tiene apariencia de queso cottage.
2. No existen suficientes datos en relación a la eficacia y seguridad para recomendar el uso de tratamientos no médicos como las duchas, los jabones, el yogurt y otras terapias alternativas en el manejo de las vaginitis.
3. La coexistencia de ambas infecciones no es infrecuente y las características de la leucorrea dependería de la predominancia del agente infeccioso. El tratamiento puede ser con metronidazol y hay que reocordar administrar el medicamento a la pareja si la sospecha es de trichomoniasis.
Hola Doctor.
Mi pregunta: El uso de ACOs es un factor predisponente (o de riesgo) para CVV? Disminuye Lactobacilos ? y porqué??
Entendía que más bien los estrógenos aumentan glucógeno en los lactobacilos (que se traduce en preservación del pH, por aumento en el ácido Láctico).
Bueno, Muchas Gracias.
El documento está muy bueno, gracias.